Kontaktní formulář

Osobní kontakt:
Formulář pro první kontakt do poradny. Údaje uvádíte dobrovolně. Nenahrazujeme lékařskou zdravotní péči.
Přihlaste se do Googlu, abyste mohli uložit dosavadní postup. Další informace
Jméno a příjmení:
Vaše odpověď
Město bydliště:
Vaše odpověď
Rok narození:
Vaše odpověď
Co Vás přivádí do poradny?
současný, nebo dlouhodobý chronický problém, co nejpřesnějí popsat do potíží, či od narození doposud, např: operace, očkování, amalgámové plomby, aj,....
Vaše odpověď
Jaké metody jste odzkoušel(a)? A s jakým efektem?
homeopatie, iridologické vyšetření, Bachovu květovou terapii, detoxikaci Jonáš,...atd,....
Vaše odpověď
Trvalá léková medikace, alergie, léky na ředění krve?
skupiny léků - na bolesti, na srdce, na tlak, warfarinizace, heparinizace, imunosupresiva
Vaše odpověď
Kdy Vám mohu zavolat?
den, hodinu, časové období, předchozí email kontakt?
Vaše odpověď
Jiné důležité informace pro mne od Vás:
Vaše odpověď
O jakou dg. metodu máte zájem?
jednu techniku, více, kombinace
Zrušit výběr
Odeslat
Vymazat formulář
Nikdy přes Formuláře Google neposílejte hesla.